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Obstrução tubular
A obstrução das trompas é considerada uma causa mecânica da infertilidade feminina. Estando obstruída, a trompa não conseguirá conduzir o óvulo do ovário até o útero, impedindo a fecundação e a gravidez. Os fatores mais comuns que podem causar obstrução nas trompas são a endometriose, infecção pélvica e gravidez tubária. Mulheres que tenham feito laqueadura tiveram suas trompas obstruídas propositalmente.
A obstrução das trompas deve-se geralmente a uma infecção genital, que é assintomática. Por vezes, a infecção das trompas causa uma inflamação aguda (salpingite) seguida de dilatação das trompas (hidrosalpinge) que obriga à sua remoção cirúrgica (salpingectomia).
A obstrução das trompas pode ser comprovada por um exame denominado Histerossalpingografia.
Muco cervical
A avaliação da interação muco cervical-sêmen é considerada como ponto importante na investigação do casal infértil. As anomalias do colo uterino e as alterações do muco cervical são relatadas como causas de infertilidade em aproximadamente 10% a 20% das pacientes, mas entre os casais inférteis cuidadosamente investigados, e excluindo-se o fator masculino, a verdadeira incidência não é maior que 10%. O muco cervical é um hidrogel composto de um componente de alto peso molecular (fase gel) e por um componente de baixo peso molecular (plasma cervical). A fase gel é constituída de glicoproteínas macromoleculares denominadas mucinas. A mucina é o agente que confere as características de viscoelasticidade ao muco.
O plasma cervical é constituído de eletrólitos, componentes orgânicos e proteínas solúveis. A importância do muco cervical em reprodução humana é bem reconhecida. Alterações nas propriedades bioquímicas do muco são responsáveis por mudanças na receptividade ao espermatozóide, impedindo ou facilitando a passagem destes pelo colo do útero. Durante o ciclo menstrual, o muco cervical permite a penetração do esperma somente durante o período ovulatório, exercendo assim um papel regulador na colonização espermática do trato genital superior. (Morales e cols., 1993) determinaram que a receptividade do muco ao espermatozóide estava associada positivamente com a hidratação do muco e, negativamente, com uma concentração protéica alta. O processo da hiperativação do espermatozóide é um passo importante na obtenção da capacidade de penetrar nas camadas ovulares. (Zhu e cols., 1992) observaram uma maior hiperativação dos espermatozóides em relação ao controle, quando tratados com o muco cervical.
A cavidade uterina encontra-se protegida pelo muco que reveste o colo uterino. Este muco cervical é também responsável pela limpeza e seleção dos espermatozóides. Se o muco cervical não for competente, os espermatozóides não conseguem penetrar na cavidade uterina.
Incompetência cervical
A incompetência cervical é classicamente definida como uma perda reprodutiva repetitiva do segundo trimestre de gestação sem dor, e não associada a sangramento, ou contrações uterinas. A incompetência cervical pode ser congênita, adquirida ou traumática. A história de trauma é referida em 30 a 50% dos casos, sendo as injúrias mais freqüentes a conização, dilatação e curetagem, e lacerações cervicais durante o parto. O crucial no manuseio das pacientes com incompetência cervical é a acuracidade no diagnóstico. Em primeiro lugar, é necessário afastar outras causas de perdas gestacionais de segundo trimestre, como anomalias uterinas, placentação anormal, miomas uterinos, amnionites ou infecções uterinas. Na avaliação da paciente não grávida, deve se checar a dilatação cervical usando a vela de Hegar nº 8, que passando sem dificuldades é um indicador de possível incompetência cervical. Na histerossalpingografia um istmo cervical com mais de 6.0 mm, pode confirmar o diagnóstico. A inspeção do colo do útero também pode revelar anomalias congênitas ou lacerações cervicais prévias. A ultra-sonografia tem um papel importante no diagnóstico, e no controle da paciente grávida. A terapêutica mais aceita no manuseio da incompetência cervical é a circlagem realizada preferencialmente entre a 12ª e 14ª semana de gestação, sendo a técnica mais utilizada por sua facilidade à denominada de McDonald. Associado ao tratamento cirúrgico é necessário repouso absoluto, e a utilização de progesterona e uterolíticos.
Anomalias do cariótipo
O cariótipo é a análise dos 46 cromossomos que todos nós possuímos nas células do corpo. Esta análise efetua-se nos leucócitos (glóbulos brancos) obtidos por punção venosa. A alteração do número ou da estrutura dos cromossomas está associada com insuficiência prematura do ovário, disfunção ovulatória, produção de ovócitos imaturos, produção de ovócitos morfológica e/ou geneticamente anormais, anomalias do desenvolvimento embrionário, falhas da implantação, abortamentos de repetição e anomalias fetais.
Fator corporal
O útero permite a jornada do espermatozóide desde o colo uterino até as trompas, além de estar envolvido de forma significativa em várias etapas do processo reprodutivo como: retenção do zigoto por vários dias até a implantação, dar suporte ao desenvolvimento do concepto desde a implantação até o parto, além de protegê-lo dos fatores externos.
Os métodos diagnósticos objetivam elucidar os componentes dos principais grupos etiológicos que são as alterações endometriais (pólipos, miomas, sinéquias, endometrites etc...), alterações miometriais (miomas e adenomiose) e as malformações uterinas (útero unicorno, bicorne, didelfo, septado, arcuado etc...). A histerossalpingografia, histerossonografia, ultrassonografia, histeroscopia e laparoscopia constituem as principais alternativas diagnósticas sendo as duas últimas excelentes armas na terapêutica.
As alterações uterinas correlacionadas com a infertilidade incluem: infecções, adesões intra-uterinas, leiomiomas, incompetência cervical e anomalias congênitas do trato reprodutivo. Na investigação do fator uterino, a propedêutica deverá incluir a ultrassonografia, histerossalpingografia e a histeroscopia.
Patologia uterina
Fibromiomas: Os fibromas são tumores benignos do músculo liso (miométrio) do útero. Podem impedir a gravidez por ocupação de espaço e, se fizerem proeminência na cavidade uterina, dificultam a implantação e podem induzir abortamento.
Pólipos: São tumores benignos pediculados do endométrio. Causam frequentemente hemorragias, impedem a implantação devido a ocuparem espaço e a desencadearem inflamação, e podem induzir abortamento.
Hiperplasia benigna do endométrio. Por desregulação hormonal ou infecção crônica, o endométrio pode espessar de tal modo que impede a implantação ou induz abortamento.
Hipoplasia do endométrio: Se o endométrio não crescer (12-14 mm) na altura da implantação, a gravidez dificilmente poderá ocorrer. Devem-se as deficiências hormonais ou a mutações genéticas dos receptores dos hormônios esteróides para a progesterona e os estrogênios.
Endometrite: As infecções silenciosas do endométrio são frequentes, sendo geralmente causadas por bactérias de transmissão sexual ou pós-curetagem (micoplasma, clamídia, listeria). Em casos menos frequentes, pode ser devida à infecção persistente pelo parasita protozoário toxoplasma ou pelo vírus do colo uterino HPV (vírus do papiloma humano). Estas infecções impedem a implantação e podem causar abortamento.
Sinéquias: São aderências (cicatrizes) do endométrio, geralmente secundárias a infecções genitais ou à curetagem (raspagem) do endométrio durante a interrupção voluntária da gravidez (IVG ou abortamento provocado). Dificultam a implantação e podem induzir abortamento.
Mioma uterino
O mioma uterino é o tumor sólido mais freqüente do trato genital feminino. Em geral, apresenta-se com sinais e sintomas clínicos numa porcentagem de 20% a 50% dos casos. Dentre estes, destacam-se a dor, a menorragia, a tumoração abdominal, e a infertilidade. A incidência exata da miomatose uterina é desconhecida, entretanto cita-se que 20% das mulheres acima dos trinta anos são portadoras desta moléstia. Segundo Buttram Jr. (1986), quatro fatores são importantes no determinismo do crescimento dos miomas uterinos: A- estrógenos. B- hormônio do crescimento (agindo sinergicamente com os estrógenos). C- fator de natureza genética. D- suprimento sanguíneo do tumor. A correlação entre o mioma uterino e a infertilidade, nem sempre é precisa e, em certa ocasiões, é difícil decidir se o mioma seria um fator significante. Em algumas circunstâncias poderiam obstruir as trompas, e raramente, o colo do útero. Por outro lado, os do tipo submucoso, localizados dentro da cavidade uterina, agiriam como corpo estranho, e interfeririam com a nidação. Os miomas intramurais poderiam distorcer a cavidade uterina, comprometendo o fluxo sanguíneo, produzindo um sítio inadequado para a implantação. Buttram Jr. (1986) recomenda a miomectomia na paciente infértil ou abortadora habitual, desde que o mioma apresente as seguintes características: A- intramural - possuindo mais que 2.0 cm de diâmetro. B- subseroso - estiver obstruindo o lúmen tubário. C- submucoso - independente do tamanho. A técnica cirúrgica empregada deve incluir a realização de uma única incisão anterior e vertical, não somente para minimizar a perda sanguínea, mas também para prevenir a formação de adesões. Na abordagem clínica da miomatose uterina, acredita-se que a obtenção de um estado de hipoestrogenismo temporário poderia revelar-se benéfica no tratamento desta neoplasia. Os análogos agonistas do GnRH (GnRH-a) criam um estado de hipogonadismo hipogonadotrófico com evidente queda dos níveis de estrógenos plasmáticos, sendo a droga de escolha no manuseio clínico do mioma uterino. Geralmente, com o uso de GnRH-a há uma redução de cerca de 80% no volume uterino, após um período de tratamento de 6 meses. Entretanto, após a parada do medicamento, na grande maioria dos casos ocorre um retorno do tamanho destes miomas ao volume original.
Anomalias congênitas do trato reprodutivo
A incidência das anomalias uterinas não é bem conhecida, contudo as histerossalpingografia realizadas em pacientes inférteis demonstraram que essas alterações podem ocorrer numa incidência de 1% a 3%. As anomalias uterinas são responsáveis por 15% das perdas gestacionais do segundo trimestre e também estão associdas com apresentação fetal anormal, descolamento prematuro de placenta e retardo de crescimento intra-uterino. As anomalias uterinas são classificadas de acordo com uma modificação da classificação de Buttram e Gibbons (1979) em úteros: unicorno, bicorno, didelfo e septado. O diagnóstico diferencial de certeza entre útero didelfo e septado é executado pela laparoscopia ou laparotomia. Por outro lado, o papel da ressonância magnética na diferenciação entre útero septado e bicorno tem aumentado nos últimos anos, possuindo uma sensibilidade e especificidade de mais de 96%. Por outro lado, é importante recordarmos que do ponto de vista embriológico, o sistema urinário é desenvolvido simultaneamente com o sistema Mulleriano, e que as anomalias do trato urinário nesta pacientes são altas, em torno de 30%. O útero septado está associado com o pior prognóstico reprodutivo, com taxas de sobrevida fetal entre 6% a 28%, sendo das anomalias uterinas a única que merece uma intervenção cirúrgica independente do passado reprodutivo da paciente. Neste caso, a via preferencial seria através da histeroscopia operatória. A correção cirúrgica através da metroplastia, do útero bicorno ou didelfo, só é preconizada se a paciente apresentar perda reprodutiva de repetição. Na abordagem diagnóstica e terapêutica das anomalias Mullerianas, o ginecologista deve estar atento a uma possível associação com a incompetência cervical.
depois termino a postagem...
Piadas!